疾病和患者移植前评估

• 疑似SAA患者评估
  • 确认诊断并排除遗传性骨髓衰竭综合征
  • 评估HCT可能性并尽早开始供体搜索
• 成人患者年龄限制
  • 不建议以40岁为上限
  • 有条件考虑50岁及以上严重血细胞减少患者
• 儿童和年轻成人患者治疗选择
  • 推荐优先进行MRD - HCT
  • 治愈率高，疾病转化风险低
• 成人患者治疗选择
  • 推荐MRD - HCT作为一线治疗
  • 优于免疫抑制治疗

供体选择

• 无MRD的儿童和年轻成人患者
  • 建议优先进行HCT（MUD或Haplo - HCT）
  • IST失败后推荐HCT
• 无MRD的成人患者
  • 建议选择MUD或Haplo - HCT
  • 长期缓解率优于IST
• MUD - HCT与Haplo - HCT选择
  • 缺乏优先选择证据
  • 可根据实际情况决定

HCT程序

ATG选择

• 推荐兔ATG用于HCT预处理
• 降低急慢性GVHD发生率
• 无论供者类型、干细胞来源、患者年龄和性别，SAA的异基因造血干细胞移植（allo - HCT）预处理均应包含ATG
• 兔ATG制剂优于马ATG制剂
• 部分中心用阿仑单抗替代ATG用于同胞全相合供者（MRD）和无关供者（MUD）的HCT

预处理方案选择

• 儿童和青少年MRD - HCT推荐环磷酰胺 - ATG方案
• 成人或高移植失败风险患者推荐含氟达拉滨方案
• 所有接受MUD - HCT、脐血移植（CBT）或单倍体相合造血干细胞移植（haplo - HCT）的患者，均应接受含氟达拉滨的预处理

干细胞来源选择

• 推荐骨髓作为干细胞来源
• 推荐骨髓作为SAA患者接受MRD、MUD或haplo - HCT的首选干细胞来源
• 特定情况下可使用外周血干细胞，但需加强移植物抗宿主病（GVHD）预防，如使用移植后环磷酰胺（PTCy）

GVHD预防方案选择

• MRD或MUD HCT建议CNI + 甲氨蝶呤或PTCy
• Haplo - HCT推荐PTCy方案
• MRD或MUD - HCT患者，建议使用钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）加甲氨蝶呤（MTX）或PTCy为基础的预防方案
• haplo - HCT患者，推荐PTCy为基础的预防方案

移植失败和功能不良处理

• 评估嵌合状态
• 稳定混合T细胞嵌合且血细胞正常无需干预
• 功能不良患者可考虑干细胞增强
• 移植失败患者需预处理清除残留T细胞
• 嵌合状态评估
  • 推荐通过流式细胞术分选外周血白细胞检测分裂嵌合状态，优于全血嵌合状态检测
  • 接受含ATG预处理方案的患者，移植后出现混合T细胞嵌合状态，若血常规正常且供者髓系细胞完全植入，无需干预
• 移植物功能不良处理
  • 免疫抑制治疗无效时，可能需要干细胞加强治疗
  • 移植物失败通常需要预处理清除残留受者T细胞，单纯加强治疗可能无效

指南局限性

• 许多问题缺乏随机对照试验，证据主要来自非随机前瞻性或回顾性研究
• 部分问题证据确定性低或非常低，专家组建议和推荐可能随新研究结果改变

指南应用

• 可作为各地制定本地指南的参考，根据当地疾病特征、HCT经验、供者和药物可用性及经济支持等情况进行调整和更新

结论

• HCT多方面改进使该治疗适用于老年患者，且效果优于免疫抑制治疗（IST）
• MUD和haplo - HCT结果改善，无MRD的患者可优先考虑替代供者HCT
• 统一和新型预处理方案、优化GVHD预防及更好处理移植物失败，有望改善SAA患者移植结果
• 正在进行的前瞻性试验可能进一步明确无MRD时儿童和成人患者的治疗方案